マーキュリー健康保険組合

保険証・適用に関する書式

• 【０１】被扶養者異動届
• 記入例
  扶養認定・提出書類確認シート

• 【01-1】被扶養者状況調査書
• 記入例

• 【01-2】配偶者の状況調査書
• 記入例

• 【01-3】扶養認定申立書

• 【０４】被保険者（被扶養者）各種変更（訂正）届

• 【０６】被保険者証（滅失・き損）再交付申請書
• 記入例

• 【０５】被保険者兼被扶養者住所変更届

• 【０７】被保険者証回収不能届

• 【０８】任意継続被保険者資格取得申請書（ 兼 被扶養者届と誓約書）
• 記入例

• 【０９】任意継続被保険者資格喪失申出書
• 記入例

• 【１０】資格証明書発行申請書
• 記入例

• 【１１】特定疾病療養受療証交付申請書
• 記入例

• 【１２】被保険者資格取得届（事業主専用書式）

• 【１３】被保険者資格喪失届（事業主専用書式）

給付・請求に関する書式

※入力用PDFが正しく表示されない場合は、保存後に入力をお願いします

• 【１２】出産手当金支給申請書
  【１２】出産手当金支給申請書（入力用）
• 記入例

• 【13-1】出産育児一時金支給申請書
• 記入例

• 【13-2】（海外出産）添付書類

• 【１４】療養費支給申請書（治療用装具生血）
  【１４】療養費支給申請書（治療用装具生血）（入力用）
• 記入例

• 【１５】療養費支給申請書（立替払等）
• 記入例

• 【１６】傷病手当金支給申請書
• 記入例

• 【１８】埋葬料（費）/家族埋葬料支給申請書
• 記入例

• 【１９】負傷原因届
• 記入例

• 【２０】第三者行為による傷病届（車・バイク・自転車等の交通事故）
• 記入例

• 【２１】第三者行為による人身事故証明書入手不能理由書
• 記入例

• 【２２】第三者行為による傷病届（交通事故以外・暴行傷害等）
• 記入例

• 【２３】自損事故による傷病届
• 記入例

• 【２４】限度額適用認定申請書
• 注意事項

• 【２５】限度額適用・標準負担額減額認定申請書
• 記入例

• 【２６】年間医療費のお知らせ　発行申請書

• 【２７】海外療養費支給申請書

• 【２８】海外療養費診療内容明細書（医科１）

• 【２９】海外療養費診療内容明細書（医科２）

• 【３０】海外療養費診療内容明細書（歯科１）

• 【３１】海外療養費診療内容明細書（歯科２）

• 【３２】海外療養費調査に関する同意書

• 【３３】移送費支給申請書
• 記入例

健診等に関する書式