マーキュリー健康保険組合

事前に健康保険組合の承認を受けることが原則です。やむを得ない場合のみ事後の承認も受けられます。
「移送承認申請書・移送届」に医師の証明を受け、健康保険組合に届け出てください。
移送にかかる費用を支払ったときは、「移送費支給申請書」に領収書を添えて健康保険組合に提出してください。

手続書類 ：

（健康保険組合の承認用）移送承認申請書・移送届
（移送費の請求用）移送費支給申請書

添付書類：

医師の証明
領収書（原本）