申請書一覧
健康保険の資格・適用に関する書式
| No | 書式 | 記入例 |
|---|---|---|
| A1 | 資格証明書発行申請書 | 記入例 |
| A2 | 被扶養者（異動）届 | 記入例 扶養認定・提出書類確認シート |
| A2-1 | 被扶養者状況調査書 | 記入例 |
| A2-2 | 配偶者の状況調査書 | 記入例 |
| A2-3 | 扶養認定申立書 | |
| A3 | 被保険者（被扶養者）各種変更（訂正）届 | 記入例 |
| A4 | 被保険者兼被扶養者住所変更届 | |
| A5 | 資格確認書交付申請書 | 記入例 |
| A6 | 資格確認書（滅失・き損）再交付申請書 | |
| A7 | 高齢受給者証（滅失・き損）再交付申請書 | 記入例 |
| A8 | 資格情報のお知らせ 再交付申請書 | 記入例 |
| A9 | マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | |
| A10 | 任意継続被保険者資格取得申請書（兼 被扶養者届と誓約書） | 記入例 |
| A11 | 任意継続被保険者資格喪失申出書 | 記入例 |
給付・請求に関する書式
| No | 書式 | 記入例 |
|---|---|---|
| B1 | 傷病手当金支給申請書 | 記入例 |
| B2 | 出産手当金支給申請書 | 記入例 |
| B3 | 出産育児一時金支給申請書 | 記入例 |
| B3-1 | （海外出産）添付書類 | |
| B4 | 療養費支給申請書（立替払等） | 記入例 |
| B5 | 療養費支給申請書（治療用装具生血） | 記入例 |
| B6 | 負傷原因届 | 記入例 |
| B7 | 限度額適用認定申請書 | 注意事項 記入例 |
| B8 | 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | 記入例 |
| B9 | 埋葬料（費）/家族埋葬料支給申請書 | 記入例 |
| B10 | 第三者行為による傷病届（車・バイク・自転車等の交通事故） | 記入例 |
| B10-1 | 第三者行為による人身事故証明書入手不能理由書 | 記入例 |
| B11 | 第三者行為による傷病届（交通事故以外・暴行傷害等） | 記入例 |
| B12 | 自損事故による傷病届 | 記入例 |
| B13 | 年間医療費のお知らせ 発行申請書 | |
| B14 | 海外療養費支給申請書 | |
| B14-1 | 海外療養費診療内容明細書（医科） | |
| B14-2 | 海外療養費診療内容明細書（歯科） | |
| B14-3 | 海外療養費調査に関する同意書 | |
| B15 | 移送費支給申請書 | 記入例 |
| B16 | 特定疾病療養受療証交付申請書 | 記入例 |
保健事業に関する書式
| No | 書式 | 記入例 |
|---|---|---|
| C1 | 【被扶養者】インフルエンザ予防接種補助金支給申請書 | ご案内 |
| C2 | 利用補助金申請書（カンドゥー） | |
| C3 | 歯科検診費用補助金支給申請書 |
その他の書式
| No | 書式 | 記入例 |
|---|---|---|
| D1 | 健保マイページ仮ID・PW再発行申請書 |
事業主用書式
| No | 書式 | 記入例 |
|---|---|---|
| E1 | 被保険者証・資格確認書回収不能届（事業主専用書式） | |
| E2 | 被保険者資格取得届（事業主専用書式） | 記入例 |
| E3 | 被保険者資格喪失届（事業主専用書式） | 記入例 |